臺北榮民總醫院蘇澳分院
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更新日期： 2023-12-01
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申辦說明
* 申請文件：病歷複製申請
* 費用：基本費100元+5元/每張。
* 相關問題請洽詢：黃美莉小姐
* 聯絡電話：03-9905106轉2137 或 2161
* E-mail：ysvh3803@mail.ysvh.gov.tw、bow15325@mail.savh.gov.tw
* 處理時程：3個工作天
* (1) 此項服務目的在節省病患等候病歷影印時間。
(2) 申請人之資格請依照本院「病歷複製申請人之資格及所需之證明文件」word檔 / 「病歷複製申請人之資格及所需之證明文件」ODF檔辦理。
(3) 目前只提供紙本病歷複印服務，不便之處，敬請見諒！
* 附註：醫療法第74條規定，醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需費用，由病人負擔。

標示 * 的欄位請務必填寫
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*病歷複製申請函 *
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（範例：病歷摘要、護理記錄、門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等）
必填
（請填寫病患的真實姓名）
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檢查碼 （請輸入檢查碼）
病患生日  
西元 （例如：1975年5月26日）
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(外籍人士請使用外僑居留證號)
原就診住院日期 必填
西元 （例如：2009年5月26日）
 
必填
（本人或家屬，請詳述）
必填
必填
（範例：03-4799595，0900-123123）
必填






　
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