臺北榮民總醫院蘇澳分院
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更新日期: 2019-06-13
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申辦說明

* 申請文件:病歷複製申請
* 費用:基本費100元+5元/每張。
* 相關問題請洽詢:黃美莉小姐
* 聯絡電話:03-9905106轉2137
* E-mail:ysvh3803@mail.ysvh.gov.tw
* 處理時程:3個工作天
* (1) 此項服務目的在節省病患等候病歷影印時間。
(2) 申請人之資格請依照本院「病歷複製申請人之資格及所需之證明文件」word檔 / 「病歷複製申請人之資格及所需之證明文件」ODF檔辦理。
(3) 目前只提供紙本病歷複印服務,不便之處,敬請見諒!
* 附註:醫療法第74條規定,醫院、診所診治病人時,得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,商洽病人原診治之醫院、診所,提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕;其所需費用,由病人負擔。

標示 * 的欄位請務必填寫
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*病歷複製申請函 *
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(範例:病歷摘要、護理記錄、門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等)
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(請填寫病患的真實姓名)
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檢查碼 (請輸入檢查碼)
病患生日  
西元 (例如:1975年5月26日)
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(外籍人士請使用外僑居留證號)
原就診住院日期 必填
西元 (例如:2009年5月26日)
 
必填
(本人或家屬,請詳述)
必填
必填
(範例:03-4799595,0900-123123)
必填






 
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